MIMITOTE｜個人情報開示等請求書（様式第3号）

請求日：年月日

1.請求者情報

氏名

フリガナ

生年月日年月日

住所〒 -

住所

電話番号

会員番号

メールアドレス

2.請求内容（該当するものにチェック）

個人情報の開示個人情報の訂正個人情報の追加個人情報の削除個人情報の利用停止第三者提供の停止

3.対象となる個人情報

会員登録情報ペット情報相談記録購入履歴お見舞金申請記録アクセスログその他（）

4.請求の具体的内容

5.訂正・削除の場合の変更内容

現在の内容

変更後の内容

6.本人確認書類（いずれか1点のコピーを添付）

運転免許証パスポートマイナンバーカード（表面のみ）健康保険証（記号・番号をマスキング）その他（）

7.代理人による請求の場合

代理人氏名

本人との関係

委任状を添付

8.回答方法

郵送（上記住所宛）メール（上記アドレス宛）

9.署名

上記のとおり請求いたします。

請求者署名

年月日

注意事項

個人情報 開示等請求書