様式第5号

提携施設掲載申請書

申請日：.年.月.日

1.施設情報

施設名	.
施設種別	介護施設ペットホテル動物病院ペットタクシー葬儀社火葬場霊園その他（.）
所在地	〒.　.
電話番号	.　FAX：.
メール	.
ウェブサイト	.
営業時間	.　定休日：.

2.代表者・担当者情報

代表者名	.
担当者名	.　部署：.
担当者連絡先	.　/　.

3.事業内容

設立年	.年　　従業員数：.名
許認可番号（動物取扱業等）	.

サービス内容（具体的に）：

料金体系（概要）：

4.介護ペット対応について

介護が必要なペットの受入	対応可要相談対応不可
対応可能な動物	犬猫その他（.）
対応可能な体重/サイズ	.
投薬対応	可不可医療ケア：可不可
夜間対応	可（.時まで）不可
MIMITOTE 会員割引	対応可（.%）検討中対応不可

5.掲載希望情報

掲載カテゴリ	CARE（介護施設） HOTEL HELP!（タクシー/葬儀/火葬/霊園）
写真提供	可（.枚）不可
Googleマップ掲載	同意不同意
口コミ受付	同意不同意

6.添付書類

事業者概要（パンフレット等）
許認可証のコピー
施設写真
料金表
その他（.）

7.同意事項

8.署名

署名：

日付：.年.月.日

（法人の場合は社印）

※ 審査結果は3週間以内にご連絡いたします。

※ 送付先：partner@mimitote.jp